.....................................................................................
(imię i nazwisko wnioskodawcy - rodzica/opiekuna kandydata)
.................................................................
.................................................................
(adres do korespondencji w sprawach rekrutacji)
Pan/Pani
.........................................
Dyrektor Szkoły Podstawowej nr 2  
im. S. Żeromskiego w Konstancinie-Jeziornie
ul. Żeromskiego 15
05-510 Konstancin-Jeziorna
Wniosek
o przyjęcie do klasy pierwszej publicznej szkoły podstawowej na rok szkolny 2022/2023
I. Dane osobowe kandydata i rodziców/opiekunów
1	Imię/imiona i nazwisko kandydata		
2	Data urodzenia kandydata		
3	PESEL kandydata
(w przypadku braku numeru PESEL seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość)													
			
4	Imię/imiona i nazwiska rodziców/opiekunów kandydata	Matki		
		Ojca		
5	Adres zamieszkania rodziców/opiekunów i kandydata*	Kod pocztowy		
		Miejscowość		
		Ulica		
		Numer domu / numer mieszkania		
6	Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata, o ile je posiadają	Matki	Telefon do kontaktu		
			Adres poczty elektronicznej		
		Ojca	Telefon do kontaktu		
			Adres poczty elektronicznej		
* Zgodnie z art. 25 ustawy z 23.04.1964 r. - Kodeks cywilny (tj. Dz. U. z 2020 r., poz. 1740) miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.
II. Informacja o złożeniu wniosków o przyjęcie kandydata do pierwszej klasy szkoły podstawowej
(jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa do składania wniosku do więcej niż jednej szkoły, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy tych szkół w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych)
1.	Pierwszy wybór
.............................................................
2.	Drugi wybór
.............................................................
3.	Trzeci wybór
.............................................................
III. Informacja o spełnianiu przez kandydata kryteriów określonych przez organ prowadzący w Uchwale nr 446/VII/27/2017 Rady Miejskiej Konstancin-Jeziorna                 z dnia 8 lutego 2017 r.
Lp.	Kryterium	Zgłoszenie kryterium
do oceny Tak*	
1	rodzeństwo kandydata w roku szkolnym, na który prowadzona jest rekrutacja, uczęszcza do tej szkoły		
2	wielodzietność rodziny kandydata		
3	kandydat objęty kształceniem specjalnym		
4	niepełnosprawność w rodzinie kandydata		
5	absolwent oddziału przedszkolnego spoza obwodu danej szkoły		
* jeżeli komisja rekrutacyjna ma wziąć pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie trzeciej tego kryterium, napisz TAK i dołącz do wniosku oświadczenie potwierdzające spełnianie tego kryterium
Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryteriów wymienionych
w pkt ...............
Oświadczenia wnioskodawcy
1. Oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne                   z aktualnym stanem faktycznym.

....................................
(data)
..................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy
- rodzica/opiekuna kandydata)
Załączniki:
-	....................................;
-	....................................;
-	....................................;